3D打印PEEK血管外支架植入术治疗胡桃夹综合症

      胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS）又称左肾静脉压迫综合征，是即左肾静脉( left renal vein，LRV) 于腹主动脉 ( aorta，AA) 和肠系膜上动脉( superior mesenteric artery，SMA) 之间或于腹主动脉和脊柱之间受到机械挤压，引起一系列临床症状的综合症。通常情况下，腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角为45°-60°，且有肠系膜脂肪、淋巴结及腹膜等填充，如青春期身高增长迅速、脊椎过度伸展、体型急剧变化等因素，则该夹角变小，就会出现左肾静脉受压迫的现象。患者发病后会出现血尿、蛋白尿、左侧腹痛、精索静脉曲张等症状，严重影响其身心健康。一旦患者被诊断为NCS，治疗方案的选择应根据患者的年龄、症状严重程度，以及方案的可实施性。对于≤18岁体型消瘦的患者，或病程<6个月且症状较轻的成年患者，保守治疗是优先推荐的，包括增加体重、药物治疗（血管紧张素转换酶抑制剂和阿司匹林可以增加肾脏血流灌注）、主动检测等。然而，无论年龄大小，症状严重的患者必须进行全方面的临床评估，必要时应积极采取外科干预措施。

      目前手术治疗的目的是解除左肾静脉及其属支所受的外在压力，恢复其正常血流。使用的术式包括开放手术、腹腔镜或机器人辅助的左肾静脉或肠系膜动脉（superior mesenteric artery，SMA）移位术、自体肾移植术、肾固定术、性腺-腔静脉吻合术、左性腺静脉结扎术、近端睾丸－髂-隐静脉吻合术、血管内支架置入术（endovascular stent，EVS)和血管外支架置入术。尽管这些外科手术已在 NCS 患者中取得了技术上的成功和显著的症状缓解率，但仍没有足够的证据证明这些手术可以作为标准外科治疗。

       随着科学技术不断发展，微创手术是现代外科的发展方向，介入和腔镜技术作为微创手术中的热门，在临床上的应用将会进一步发展和深化。考虑到NCS的发生机制为SMA和AA对左肾静脉的外在压迫，血管内支架和血管外支架作为两种以支撑AA、SMA夹角为目的的手术方式，逻辑上更加合理，也是目前临床上采取最多的两种治疗方案。

      置入血管内支架可以有效缓解左肾静脉受压迫的情况。血管内支架尺寸较小，可以利用腹腔镜微创手术实现支架的置入，手术创口小，操作较简单。目前有多种内支架型号被采用，包括SMART Control支架、Wallstent支架、Zilver Vena支架等，但理想的内支架尚未发现。理想的血管内支架应具有足够的径向强度以防止支架内狭窄；良好的贴合性以适应血管内皮；几乎没有长度收缩，便于定位；防移位设计等。尽管尚无理想的内支架，但近乎无创的优点使其非常有吸引力。该技术的潜在风险是支架移位，可以发生在短距离或脱落至下腔静脉，甚至到右心房/心室，这是很严重的并发症。且内支架置入后需长期服用抗凝药物等问题，目前尚缺乏长期随访。因此患者选择上仍需慎重考虑。

      置入血管外支架是很有前景的治疗方案。对于腹腔镜下血管外支架置入术，使用了两种不同的技术。第一种使用聚四氟乙烯（polytetra fluoroethylene, PTFE）人造血管充当外支架，最早于1988年首次通过开放入路实施该技术；第二种使用3D打印技术制作血管外支架是近年来新兴的技术。两种技术手术步骤相似，但与PTFE人造血管相比，3D打印血管外支架的优点在于材料及模型可定制，且专门为患者量身定做，极大提升了治疗的精准性，这是由于定制植入物更加贴合人体内的目标结构，从而避免影响周围其他重要组织器官。在血管支架治疗 NCS 的案例中，支架的塌陷也是一大问题。血管支架必须具有一定的强度，能够支撑来自肠系膜上动脉和腹主动脉的压力，保护左肾静脉。金属材料的支架强度固然可靠，但由于金属外支架的比重较大，对于特殊的患者（比如经常暴露于过载环境中的飞行员）， 或者一般患者在遇到突发状况时有移位甚至血管损伤的风险。普通的血管外支架是由 PTFE 制作的， 虽然其具有较强的耐腐蚀性，但纯 PTFE 强度低、耐磨性差以及耐蠕变性不好，需添加一些无机颗粒如碳纤维等来提高其力学性能。

      PEEK 是一种高分子化合物，其密度为 1.3 g/cm3 ，具有耐腐蚀、抗老化、韧性与刚性兼备的特点，且具有很好的生物相容性。并且，其弹性模量与人体皮质骨相似，作为正常生理状态下软组织的支撑，PEEK 材料的血管外支架具有足够的强度。因此PEEK材料受到诸多医生和患者青睐。

腹腔镜3D打印聚醚醚酮血管外支架置入术

术前规划：

      利用患者的 CT 影像数据，分别对左肾静脉（LRV）受压迫处的动脉和静脉部分进行三维重建并进行 3D 打印。根据患者动静脉三维数字模型设计并打印PEEK 血管外支架。将 3D 打印 PEEK 材料血管外支架在 1:1 动静脉模型上模拟置入并进行术前规划。

手术过程：

      A: 充分游离左肾静脉；

      B：分离夹角周围的纤维条索和主动脉结缔组织；

      C：将3D打印PEEK血管外支架套入左肾静脉；

      D：固定至目标夹角处。

      以空军军医大学唐都医院团队为例，截至2023年7月份共有170余例患者接受腹腔镜下3D打印PEEK血管外支架植入术，术后均呈现出良好的安全性与治疗效果，且无支架移位等并发症的发生。

      NCS患者在接受严格的诊断、评估后，具有手术指征者应该接受外科治疗。目前多种治疗方案在数据回顾性研究中初步得到肯定。但这些研究缺少循证医学证据，需要前瞻性研究进一步提高证据水平。随着科学技术不断发展，介入治疗、血管外支架技术将日臻完善，其他新方法也将不断出现。关于NCS的诊断标准、治疗方案仍需进一步探索。